Kombinált teszt beleegyező nyilatkozat - szentmargituh.hu
Szent Margit Magzati Diagnosztikai Központ
Title
Hasznos információk
Beleegyező nyilatkozat kombinált tesztnél
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Czeizel Intézet Magzati Diagnosztikai Központja (PrevenTrend Diagnosztikai Központ Korlátolt Felelősségű Társaság, 1016 Budapest, Bérc utca 23.) továbbiakban Czeizel Intézet, „Kombinált-teszt” elnevezésű szűrővizsgálatot végezzen a magzati Down-kór és más számbeli kromoszóma (Edwards-kór és Patau-kór) rendellenességek kockázatának minél pontosabb meghatározása érdekében.
Nyilatkozatomat az alábbiak tudomásulvételével adom:
1. Teljes körű tájékoztatást kaptam arról, hogy a szűrővizsgálat a fent megnevezett rendellenességek kockázatát becsüli meg az életkorom, a véremben vizsgálható jelzők és ultrahanggal vizsgálható tényezők figyelembevételével, ami alapján esetleges további vizsgálatok szükségessége ítélhető meg.
2. Tudomásul veszem, hogy a Czeizel Intézet az általam megadott személyes adatok és az átadott ultrahangvizsgálati leletben rögzített adatok felhasználásával dolgozza ki a szűrővizsgálat eredményét. Nyilatkozom arról, hogy az egyidejűleg általam, vagy az egészségügyi intézmény által kitöltött adatlap adataimat helyesen, a valósággal egyezően tartalmazza, és az adatokat a vizsgálat eredményessége érdekében teljes körûen, a valóssággal egyezően közöltem.
3. Jelen nyilatkozatommal beleegyezem abba, hogy a szűrővizsgálat elvégzése érdekében tőlem vérmintát vegyenek, tudomásul véve, hogy a vérvétel számomra minimális kockázattal, így elsősorban a szúrás helyének bevérzésével, fertőzésével, illetve ájulással járhat.
4. Tudomásul veszem, hogy a jelen szűrővizsgálat kizárólag a fent leírt kromoszóma-rendellenesség kockázatának meghatározására képes, és nem alkalmas arra, hogy a rendellenesség jelenlétét kizárja, vagy esetlegesen igazolja. Amennyiben a vizsgálat eredményeként a kockázat emelkedett, úgy további célirányos szűrő, vagy diagnosztikai vizsgálatok elvégzése indokolt.
5. Tudomásul veszem, hogy a teszt eredményét tartalmazó leletet részemre a Czeizel Intézet elektronikus és/vagy postai úton megküldi, melyben feltüntetésre kerül a magzati Down-kór, az Edwards-kór valamint a Patau-kór előfordulásának kockázata. Amennyiben a lelet magas kockázatot jelez az adott rendellenesség előfordulására, úgy erre vonatkozóan tudomásul veszem, hogy a terhességemet gondozó intézményt, illetve orvost haladéktalanul fel kell keresnem a további vizsgálatok elvégzése céljából. Tudomásul veszem továbbá, hogy a szűrővizsgálat eredménye 3-5 %-os előfordulási arányban álpozitivitást mutathat, vagyis annak ellenére jelezhet magas kockázatot, hogy a rendellenesség valóban fennállna.
Elismerem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény (a továbbiakban: Info tv.), az egészségügyi és hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény (a továbbiakban: Eüak.), valamint az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 (2016. április 27.) számú általános adatvédelmi rendelete (a továbbiakban: „GDPR”) rendelkezéseiről, személyes adataim kezelésének céljáról, módjáról és terjedelméről – a rendelkezésemre bocsátott adatkezelési tájékoztató alapján – felvilágosítást kaptam.
Tudomásom van arról, hogy az adatkezelés célját és eszközeit a Czeizel Intézet (székhelye: 1016 Budapest, Bérc utca 23., kapcsolattartó neve: Király Gábor; elérhetősége: +36 20 317 0699) határozza meg.
Felvilágosítást kaptam arról, hogy a vizsgálat végzéséhez megadott személyes és különleges adataim az itt megjelölt közös adatkezelőn és adatfeldolgozón kívül, más harmadik félhez nem kerülnek továbbításra. Az adatkezelőre a https://czeizelintezet.hu/honlapról elérhető Adatkezelési Nyilatkozat rendelkezései az irányadóak.
Jelen nyilatkozat aláírásával kifejezetten hozzájárulok, hogy fent megadott személyes adataimat a vizsgálat végzése során a Czeizel Intézet közös adatkezelőként kezelje.
Tudomásom van arról, hogy a vizsgálat végzéséhez megadott személyes adataimra vonatkozóan az adatkezelő és az adatfeldolgozó részéről a vizsgálat végzésében részt vevő munkavállalókat titoktartási kötelezettség terheli.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Czeizel Intézet a fejlődési rendellenességek megelőzése, illetve diagnosztizálása céljából, további vizsgálati lehetőségekről, illetve a gyermekvárásomat érintő szolgáltatásokról tájékoztasson.
Jelen nyilatkozatommal megerősítem, hogy a hozzájárulásom megadásához szükséges, az adatkezeléssel kapcsolatos minden kérdésre kiterjedő részletes tájékoztatást – ideértve az adatkezeléssel kapcsolatos jogaimról és jogorvoslati lehetőségeimről – megkaptam, és hozzájárulásomat a jogszabályok szerinti adatkezeléshez ennek tudatában, önként adom meg.
